陈良贵医生
养和医院心脏科专科医生
心脏功能一旦有问题，大多会有气促丶水肿等徵状，然而貌似「千篇一律」的症状，导致的原因或有所不同，心脏科专科医生都会为病人做合适的检查来确诊病因。我曾经诊治过两名病人，他们虽有近乎同样的徵状，结果却发现两位涉及不同心瓣问题，由於年纪大，他们都不适合以开胸手术作治疗，幸好医疗科技的进步，微创手术均成功令他们重获新生。
一名70多岁伯伯本身有「三高」问题（血脂高丶血压高丶血糖水平高），但每日都会游泳，上落楼梯健步如飞，不过在向我求诊前的半年，伯伯开始觉得游泳很吃力，之後慢慢变成走路急时亦会气促，连上斜路都办不到，同时出现脚水肿问题。另一位80岁伯伯同样有「三高」问题，并且患有心房颤动，入院时有气促及脚水肿，即使坐着亦会喘，亦不能平躺，由病床走到洗手间短短一段路，更需要氧气罩协助呼吸。
长者施开胸手术风险高
两位病人的徵状相近，严重程度不一，当时我立即为他们做心脏超声波及相应的检查，并排除其他有可能涉及的心脏问题後，终确诊70多岁伯伯是「主动脉心瓣严重狭窄」，而80岁伯伯是「二尖瓣无法正常闭合导致血液严重倒流」。最直接医治他们的方法，便是修补或更换心瓣。以往只可透过传统开胸手术施行治疗，但一般创伤性大丶康复时间长，而有部分病人年纪较大，不可能承受开胸手术风险，因而未能得到最适切的治疗。
惟随时代进步，微创手术为高风险病人带来新希望，上述两位病人分别进行了导管更换主动脉心瓣微创手术，以及用类似「万字夹」的仪器改善二尖瓣倒流问题的微创手术。
患主动脉心瓣严重狭窄的病人若接受经导管微创主动脉瓣植入术（TAVI）， 可选择局部或全身麻醉，方法跟「通波仔」很相似，从大腿动脉插入导管，沿血管伸至主动脉心瓣位置，再在X光影像引导下协助对位，准确无误地将「微创支架」放好後，旧有心瓣夹贴血管壁，支架内的新人工心瓣便可张开，代替旧心瓣功能，测试过人工心瓣开合功能正常後，导管便可移走，封好伤口完成手术，整个手术过程约为1.5至2小时。
手术中的关键工具是微创心瓣的「人工心瓣」及「微创支架」，人工心瓣多是用牛或猪组织制造，需按照病人主动脉瓣阔度而选适合尺寸，人工心瓣编织在支架上；支架方面主要分为两种，一种是短身型的气球充气支架，另一种是长身型，在导管抽出时会自动打开的类型，两者长度相差一半，医生会根据病人的年龄丶心瓣形状丶大小丶结构等因素来衡量选用哪一种，年纪较轻的病人通常会选用短身型，为预留冠状动脉开口位置，以方便病人日後一旦有需要接受通波仔手术之用。支架寿命约为10至15年，病人如较年轻时接受手术，有机会需要在若干年後再套上多一个支架。
「万字夹」改善二尖瓣倒流
此外，病人手术开始时亦可考虑装上脑部保护装置（如Sentinel Device），从右手手腕插入导管，沿血管伸至两条分别经颈部通往脑部的血管底部，并张开两个类似「伞」的仪器，以阻隔手术途中有微细碎片或钙化物等杂质从主动脉瓣脱落经血流上脑造成栓塞而导致中风，当手术完成後便可移走。研究确定这个装置可减少因手术中途引致的中风。
至於二尖瓣的微创手术，现时医学技术并未能做到如开胸手术般更换瓣膜，一般是使用形状与「万字夹」相似的记忆金属夹（MitraClip）来改善倒流问题。手术前病人需接受食道超声波检查，以准确掌握二尖瓣渗漏位置及计算面积，医生评估後会决定夹多少个「万字夹」；手术正式开始前，病人会先全身麻醉，这次导管会经由大腿静脉血管进入，直至到达右心房，再运用穿刺技术进入位於左心房的二尖瓣位置，之後利用食道超声波实时监察装置「万字夹」的情况，导管连同「万字夹」会伸至两块二尖瓣叶的底部，将两边心瓣叶拉近，令它们能够合得上，经测试「万字夹」的稳定性及倒流情况有否改善後，手术便完成并移走导管，整个过程需时大约2至3小时。
然而，二尖瓣闭合不全的病因有多种，是手术後会否有机会复发倒流的关键。如果病因是心房颤动引致心脏发大，令两边二尖瓣附近组织扯开导致闭合不全，术後一旦心房颤动未能控制，病人是有机会再次出现倒流问题，所以除了处理二尖心瓣严重倒流亦要尽量控制导致倒流的原因。MitraClip现时针对开胸手术属高风险病人，否则选择开胸手术更换二尖瓣才是优先考虑选项。
病人接受两种手术同样有一定程度的风险，例如流血丶感染丶中风丶心脏破损，而接受更换主动脉心瓣微创手术的病人更会有心跳过慢的风险（开胸手术亦有此风险），整体风险约为3%；二尖瓣微创手术风险则是1%至2%，但两者均远比开胸手术风险低。
顺利完成两种手术後，病人一般在术後翌日便可落床，平均3日後便可出院。病人之後均需要服用双抗血小板药，以防凝血问题出现，一般接受更换主动脉心瓣微创手术的病人需服药3个月至半年，而二尖瓣微创手术病人则需服药约3个月。
结果两位伯伯分别接受手术後，气促问题都有明显改善，特别是80岁伯伯，二尖瓣装置了两个「万字夹」後，其倒流情况由「严重」大幅改善至「轻微」，已不需要依赖氧气罩帮助呼吸，成效显着。
文章刊於2020年1月17日《信报财经新闻》健康生活版《杏林手记》专栏
