善用药物 活出彩虹 认识多发性硬化症（下）

多发性硬化症是由于免疫系统攻击自身中枢神经所导致，患者经历多次病发，脑部功能有机会受到严重伤害，影响活动和认知能力，甚至可能会导致残障。及早诊断配合适当药物治疗，有助把损害减至最低。虽然目前有多种药物可供选择，然而对于一些病情较严重及反覆的病人，选择并不太多，只能用较新、效力较强，但价格相对高昂的药物。对患者来说，可造成极大负担。

在大学生涯最后一年发病的袁小姐，今年刚踏入三十岁，正值盛年，却要面对多发性硬化症挑战。

「我二○一三年首次病发，当时是大学最后一个学期，新年期间左手和左脚突然感到麻痹。初时以为只是缺乏运动所致，直至有一晚麻痹感觉蔓延至颈部及左边面，担心中风，所以即时去急症室求诊。医生却怀疑我是多发性硬化症，建议尽快做磁力共振，结果发现我的脑部有一粒白点。

我问这白点是什么来的，医生说可以理解为脑部发炎……如果再次病发，就需要用药。 」袁小姐说。

不料袁小姐在毕业前再次病发，征状包括严重头晕，持续恶心，甚至无法下床、步行及进食。征状持续多日并没有减退迹象，袁小姐于是到急症室求诊，医生立刻安排她注射高剂量类固醇控制脑部发炎。

「当征状纾缓后，医生很快便和我商量用药问题。他告诉我『这种病有药物可以控制病情，不需要太担心』。医生为我处方属于一线药物的乙型干扰素，隔日在家自行注射。这药物需随身带备及冷藏，由于我从事酒店管理需要经常出差，每次出入境都要医生纸证明。此药我用了三至四年，期间要定期照磁力共振监察，医生发现有一些新白点，但我自己就没有发现新的临床征状。」袁小姐说。

发作频密 必须转药

当时医生认为袁小姐的病情控制并不太理想，遂与她商量会否考虑转用二线口服药物。

「我当时年轻，对这病认识不多，心想如此年轻便要用二线药物，很快就没有药物可用。我又检视了不同药物的副作用，觉得二线药物副作用较多，所以最后决定转用同属一线药物的富马酸二甲酯，早晚口服各一粒，不过副作用是非常疲倦、腹泻及潮红。」袁小姐说。

然而在去年初的磁力共振扫描中，医生发现袁小姐的脑部又多了十几个白点，即曾经病发十多次。袁小姐回想起去年疫情期间，征状的确较以往严重，例如不时感到疲累、出现复视、步行时难以平衡、上落楼梯都要扶着栏杆。

「昔日患病初期，仍未感觉到这个疾病对身体的影响，我还会照样行山、旅行，但去年开始整体活动能力都差了，连穿高跟鞋步行都会失平衡。加上疫情下工作压力大，我决定裸辞，让自己稍作休息……」袁小姐慨叹。

医生建议在这情况下，必须尽快转用二线药物，建议袁小姐可考虑口服的芬戈莫德（Fingolimod），属医管局药物名册中的药物；另一选择是属免疫重建治疗、需自费的口服药克拉屈滨（Cladribine）；或者另一种静脉注射药物。袁小姐最后选择了克拉屈滨，首两年第一周及第五周，须连续五天服药，每年药费约二十万。

「我和男朋友正计划组织家庭，打算生儿育女，但如果服用芬戈莫德就不能怀孕。静脉注射药物则需要每月到医院一次，对于在职的我，难以每月请假，故只余下克拉屈滨这个选择。医生说克拉屈滨有机会成功控制病情，待完成两年药物疗程后，至少有时间让自己准备怀孕，或做自己想做的事，直至再次病发，再考虑下一步应使用什么药物。」袁小姐说。

多次发炎损害脑功能

养和医院脑神经科专科医生邵家乐医生说，治疗多发性硬化症主要有三大方向。第一，在急性发作时以静脉注射高剂量类固醇控制炎症； 第二，针对患者的个别病征，如痛楚、疲劳、尿频、认知障碍等提供治疗；第三，亦属治疗中最重要范畴，是通过药物控制病情、减少复发，从而改善患者的生活质素。

「通常多发性硬化症患者每次病发，病征会维持二十四小时以上，之后逐渐明显或严重，持续一至两个星期。静脉注射高剂量类固醇可以帮助消炎，纾缓征状，不过类固醇不能长期使用，因为副作用繁多，例如糖尿病、骨质疏松及增加感染风险。

大部分多发性硬化症患者都属『复发—缓解型』，患者无法预测何时病发或有何新的征状.。在两次发病之间，身体机能可恢复至『缓解』状况，即回复正常。然而随着多次复发，约十至二十年后，便会进入『继发—进展型』，患者可能没有明显病发，但由于脑神经不断发炎，修复能力亦愈来愈弱，对神经系统造成永久损伤，最终可导致残障。 」邵医生说。

正常人脑部每年以百分之零点一至三速度萎缩，但多发性硬化症病人如果没有有效地控制病情，脑部萎缩速度可达正常人的两至三倍。虽然患者寿命并不会因此明显缩短，但生活质素却会大受影响。

药物种类选择多

尽管现时无法根治，但医学界正积极研发新药，希望更有效减少复发及减慢病情发展，为多发性硬化症患者带来曙光。

早在九十年代中，患者主要使用注射式的药物例如乙型干扰素控制病情。虽然可减少病发率大约三成，但对病情预后没有太大帮助。部分患者更因针头恐惧，宁愿观望而不接受治疗。

直至近十多年，多种口服药物诞生，药效跟乙型干扰素相若甚至更强，为患者带来极大方便之余亦更有效控制病情。口服药物包括特立氟氨（Teriflunomide），富马酸二甲脂（Dimethyl fumarate，简称DMF）、芬戈莫德（Fingolimod）以及西尼莫德（Siponimod）。当然口服药物有各自的副作用，需要的监察亦较多。患者在用药初期需要频密的血液检查，而在芬戈莫德或西尼莫德治疗前要先接受心电图检查、眼科医生基线评估，及确认对水痘带状疱疹病毒有免疫反应；使用第一剂芬戈莫德后需要进行连续六小时的心律监测。

如果病情依然活跃或出现药物副作用，便需要使用其他类型的药物，包括单抗类药物例如那他珠单抗（Natalizumab）、阿仑单抗（Alemtuzumab）、奥美珠单抗（Ocrelizumab）及奥法木单抗（Ofatumumab）等。另有跟阿仑单抗同属免疫重置治疗的口服药克拉屈滨（Cladribine）。

「单抗类药物会黏附在特定抗原，令身体清除这些被标签的免疫细胞，减少它们进入中枢神经系统或生产抗体等发炎物质，达到减低病发的效果。

而过往用于化疗的阿仑单抗及克拉屈滨则以不同药理清除多种免疫细胞，效果像『重启免疫系统』，患者的骨髓会制造全新的免疫细胞。透过这个过程，可望洗走旧有的自体免疫记忆，令免疫系统不再攻击自身神经。 」邵医生说。

控制病情 减少发作

邵医生补充，在协助病人选择药物时，要在药效和安全性方面取得平衡，亦要考虑病人日常生活、工作性质和家庭状况等，尤其是女性病人更要顾及生育问题。

「在本地注册的药物中，只有乙型干扰素可以在怀孕期间安全地使用。其他药物由于有引致畸胎的风险，需要一方甚至双方采取避孕措施。」邵医生说。

如患者病发次数较少，没有太严重的病征，一般会建议使用较安全药物；若果病情不受控，例如一年有超过一次严重复发，或磁力共振见到脑部发炎程度持续活跃，则会建议使用药效更强的药物，例如芬戈莫德、克拉屈滨或单抗类药物。用药前医生会与病人详细讨论，让病人清楚不同药物的药效及副作用，作出合适选择。 」

长远的治疗目标是希望达致临床上不再复发、脑部没有新的炎症发生、以及没有明显的残障进程，减低对患者生活质素的影响。病人在用药后建议定期接受磁力共振扫描，监察脑部有否新炎症。

多发性硬化症的诊断方式

养和医院脑神经科专科邵家乐医生说，当怀疑病人患上多发性硬化症，需要先排除其他疾病的可能性，尤其是视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders）。其他的鉴别诊断例如红斑狼疮症、修格连氏综合症（Sjogren’s syndrome，亦即干燥症）、贝西氏病、中枢神经肿瘤、中风、中枢神经感染等亦需在检查中一一排除。

除了检视病人病历和验血，要诊断多发性硬化症，病人需要进行腰椎穿刺抽取脑脊液。 「抽取脑脊液后，化验室技术员会把脑脊液进行电解分离，再进行分析。如果出现线条（寡克隆条带，Oligoclonal band），代表脑脊液中有不正常抗体，显示脑部有炎症。」邵医生说。

很多病人一听到抽取脑脊液便很担心，误以为是抽骨髓，邵医生解释这是两个截然不同的检查。抽取脑脊液是以腰椎穿刺方式，病人在局部麻醉下，医生从腰椎之间的空隙插针抽取脑脊髓液，并非抽取骨髓。

以上检查配合磁力共振扫描，可准确评估病人患上多发性硬化症的机会。跟据最新的诊断标准，如病人出现一次病发，临床、化验以及磁力共振的证据符合就可以确诊多发性硬化症。

文章刊于2022年1月19日《东周刊》《养和医疗档案》