Beware of Diastasis Rectus Abdominis after Pregnancy

婦女懷孕時隨着胎兒成長，腹部會愈來愈脹，生育後需要一段時間才能「收肚」。然而部分婦女在產後肚皮鬆弛，遲遲未能「收肚」，更有個別女士出現腹直肌分離，腹肌偏離原本位置，嚴重的需要進行手術修補。

甚麼是腹直肌分離？今期由整形外科醫生為大家詳細解構。

三十七歲的周太是兩子之母，在小兒子出生後，身形一直未能回復產前狀態，十分苦惱。

「生大兒子時未夠三十歲，他出生時七磅一安士，順產。當時我的工作忙碌，沒有特別做收身運動，但身體復原得很好，體重在兩個月後便回落至產前磅數，可能因為仍然年輕。不過肚皮有點鬆，妊娠紋很明顯。」周太說。

兩年前小兒子出生，重七磅半，比哥哥略重，但周太明言懷第二胎時較辛苦，除了容易疲累，孕吐較嚴重外，懷孕後期亦因為肚皮下墜而感到腰痠背痛。本來打算順產的她，最後決定剖腹生產。

「開刀的話，不用捱分娩前的陣痛，但產後復原期較長，傷口亦會痛，加上體力比以前遜色，產後臥牀時間較長，這段時間幸好有專業陪月員照顧，總算能好好休息。但之後因為要同時照顧兩名兒子，十分勞碌，雖然醫生有提醒我今次是第二胎，並且是剖復生產，產後傷口癒合後，最好做一些運動幫助收腹及鍛煉肌肉，但我沒特別放在心上，因為我生第一胎後沒有做運動都能夠自然收身……」周太說。

腹部筋膜被拉扯致鬆弛

然而，身體回復不似預期，周太生育第二胎後，肚皮鬆弛情況嚴重，而且她漸漸發現腹部無法用力。例如有時早上起牀時，上身只要稍為用力，腹部中央位置便會谷至脹起，有時彎身提重物，一用力時腹部又會鼓起。她其後和朋友說起，才知道這情況可能是「腹直肌分離」。

「之後我見過家庭醫生，醫生詳細了解及檢查後，建議我諮詢整形外科醫生。整形外科醫生檢查後，建議要進行手術修補。」周太說。

甚麼是腹直肌？腹直肌分離有甚麼影響？

養和醫院整形外科專科醫生蔡永基說，「腹直肌（rectus abdominis muscle）即是我們俗稱的『六嚿腹肌』，位於腹部中間位置，由兩條垂直的腹直肌並列構成，腹直肌之間有間距，建構起來就像排裝朱古力一樣。其功能是當我們進行一些腹部收縮的動作，例如仰臥起坐（sit-up）撐起上身時，腹直肌要收縮才能用力。

這兩條腹直肌，由較厚的筋膜連繫，稱為腹直線。腹直肌分離（rectus abdominis diastasis）是指中間間距的位置變薄甚至分開，患者甚至會出現小腸氣。」

除了影響腹部肌肉功能，腹直肌分離亦會影響患者外觀，例如肚皮下垂、鬆弛、用力時腹部會向外突出等。

九成患者是產後婦女

腹直肌分離常見於甚麼人身上？蔡永基醫生說，九成腹直肌分離患者是產後婦女，特別是曾生育多胎的婦女、懷巨嬰的產婦，或懷雙胞胎甚至多胞胎的產婦。

「女士在懷孕時受荷爾蒙影響，腹部筋膜鬆弛，子宮脹大，如果嬰兒體形較大，甚至懷雙胞胎，其筋膜鬆弛的情況就會更嚴重，產後就可能會出現腹直肌分離。」

其餘一成腹直肌分離患者是過分肥胖人士。蔡醫生解釋，肥胖人士不只皮下脂肪增厚，前腹壁及後腹腔都有很多脂肪積聚，脂肪積聚會增加腹腔的壓力，令筋膜鬆弛，導致腹直肌分離。

蔡醫生引述歐洲文獻指出，大部分進入懷孕第三期的婦女都有不同程度的腹直肌分離，六成婦女在生育後六星期仍有腹直肌分離。

蔡醫生表示，剖腹生產的婦女，比順產婦女產後出現腹直肌分離的風險略高。

「主要視乎產後護理情況，以及產婦的筋膜是否較薄弱。採用剖腹生產的婦女，需要把下腹的腹直肌拉開，才能夠取出嬰兒。婦女在剖腹生育後，醫生縫閉傷口時會把腹直肌縫合到原來的位置。但如果婦女在產後太操勞，加上運動姿勢不正確，令修補的傷口產生缺損的話，日後就有較大機會出現腹直肌分離。」

物理治療鍛煉腹部肌肉

當懷疑有腹直肌分離的患者求診，醫生檢查時會請患者先平躺在牀上，然後放兩隻手指在腹部中央量度，同時請病人進行類似仰臥起坐（sit-up）的收腹動作，如果患者腹部之間的虛位可以放到一隻手指，就屬正常；如果可以放到兩隻手指，就屬輕微的腹直肌分離；如果兩至四隻手指屬中度，超過四隻手指則是嚴重的腹直肌分離。

如確認有腹直肌分離，如何處理？蔡醫生說，輕微的腹直肌分離，腹部功能未受影響時，可以通過核心肌肉鍛煉（Core muscle training）提升腹部力量，或者使用腰封、束腹帶等緊身衣物，避免腹直肌分離惡化。

蔡醫生提醒患者鍛煉時要避免某些運動，例如sit-up，因為如果動作要用力谷起肚皮，或會令本身的腹直肌分離情況更嚴重。他建議患者在物理治療師指導下進行鍛煉。

腹直肌分離患者，在甚麼情況下需要進行手術修補？蔡醫生說，如果腹直肌分離以致出現功能上的影響，例如患者用力時腹部中間位置便會被谷至向外突出，或者出現前腹壁的小腸氣，這類人士可考慮做手術；另外如果患者介意肚皮下垂、「假肚腩」影響外觀，亦可以選擇做手術修補。

巧手修補 減少疤痕

「很多時產後婦女，除了有腹直肌分離外，亦都有肚皮鬆弛的問題，手術時可以一併處理，包括除去多餘的下腹皮膚以及把腹直肌拉向中間原來的位置進行修補。」蔡醫生說。

手術後的疤痕會很明顯嗎？蔡醫生說，修補手術需要開刀，所以會留有疤痕。為盡量避免留疤，一般會在剖腹生產的傷口位置開刀。如果病人沒有多餘的皮膚，只是純粹下腹出現腹直肌分離情況，可以考慮開一個小傷口，置入內窺鏡儀器，進行修補手術，疤痕會較短，康復亦較快。

蔡醫生補充，醫生在手術時會盡量令疤痕癒合達到理想。「疤痕癒合情況受很多因素影響，包括傷口在甚麼位置，一般位於手腳、肚皮、背脊的疤痕癒合情況都會比面部疤痕差，我們修補時會盡量把傷口對齊，情況合適會使用毋須拆線的溶線。

至於不是剖腹生產的患者，整形外科醫生亦會盡量把傷口位置開得更低，俗稱『比堅尼』位置，患者日後穿比堅尼泳衣都可以遮擋。

如果病人有很多鬆弛的皮膚需要除去，修補後肚臍都會有疤痕，手術時要將上腹肚皮拉過肚臍位置，在肚皮適當位置開一個孔讓肚臍穿出來，在肚臍旁邊就會有疤痕。」

預防勝於治療

修補腹直肌手術大約兩至三小時，如果同時需要移除很多下腹肚皮，手術時間或需三至四小時。

患者在手術後肚皮需要置入引流管，讓血水流走，大約三日後可以移除喉管。

修補腹直肌及移除肚皮手術後，通常一個星期內便可以出院。毋須收肚皮的患者大約三至四日就可出院。患者之後需要穿着腰封或束腹帶六至八星期，主要是保護修補位置，避免有時不經意地用力谷爆傷口。醫生亦會教導疤痕護理。

蔡醫生提醒患者術後要避免進行粗重工作及做仰臥起坐動作，建議術後六星期後進行簡單的拉筋動作，鍛煉核心肌肉。

腹直肌分離通常在生育多胎後逐漸浮現，蔡醫生建議婦女在產後應避免操勞，以及做正確的收身運動，減低腹直肌分離機會。

產後收身 鍛煉核心肌肉

養和醫院物理治療師區鳳賢指出，產後康復是女性健康的其中一個重要課題，如果只是單靠自然康復，有三成誕下第一胎的媽媽，產後一年仍會維持腹直肌分離現象，所以盆底肌和核心肌肉是兩個重點康復範疇。

但是有些媽媽因為急於收身，所以過早進行仰臥起坐或平板支撐運動，反而弄巧反拙，增加腹直肌分離，影響外觀。

要健康地收身，一定要由深層核心肌肉群（如腹橫肌、盆底肌）做起，但因為腹橫肌和部分盆底肌位於深層位置，所以物理治療師會透過視像回饋超聲波掃描，令媽媽更容易掌握鍛煉難以看見和捉摸的深層核心肌肉。待鍛煉深層核心肌肉後，再逐步加強鍛煉屬於淺層的核心肌肉群（如腹斜肌、腹直肌），以改善腹直肌分離。

產後亦應避免提舉太重物件，重量亦應按着嬰兒重量而逐步遞增，以免增加腹部壓力而加劇腹直肌分離。

產後核心肌肉訓練 1

盆骨前傾/後傾運動

坐着，呼氣並收緊腹，然後把盆骨向後傾，令下腰弧度減少，停五秒，然後還回原位。

產後核心肌肉訓練2

跪姿撐體運動

雙手和雙膝支撐在地上，收緊腹部肌肉，然後提高右手及左腿，盡量伸展與身體在同一直線，保持身體平衡，之後返回原位，然後轉左手及右腳重複動作。

文章刊於2021年2月3日《東周刊》《養和醫療檔案》