嚴重拗柴手尾長 精巧手術修補拗柴腳

不小心扭傷足踝，俗稱「拗柴」，後果可大可小。情況輕微可能休息數天便痊癒，但情況嚴重又沒有謹慎處理，重覆受傷便有機會變成「慣性拗柴」。

今期骨科專科醫生為大家詳細解構處理拗柴的方法，以及一旦出現經常性拗柴，如何通過手術徹底解決問題。

二十餘歲的何小姐熱愛跆拳道，去年底在一次練習時左腳不慎扭傷、疼痛腫脹，何母見她情況嚴重於是安排她見骨科專科醫生，醫生臨牀檢查後安排何小姐照磁力共振掃描。

翌日磁力共振掃描圖片及報告送達骨科醫生，雖然報告指腓骨短肌腱（Peroneus brevis）及腓骨長肌腱（Peroneus longus）沒有移位，但經醫生細心檢視，發現影像中這兩條肌腱有曾經移位的痕跡。

醫生為何小姐受傷的左腳打石膏，以確保肌腱的位置正確，兩星期後拆除石膏，改穿保護靴，並提醒何小姐腳踝完全康復需時約兩個月，期間必須好好保護和休息，避免再次受傷。

另一名個案是三十歲的黃先生，他在打籃球時右腳着地拗柴受傷，雖然有見跌打醫師敷藥，但之後感到足踝關節有時不太受力，不久後再次拗柴。這次他不再掉以輕心，約見骨科專科醫生檢查清楚，及後確認為韌帶撕裂，醫生說黃先生今次受傷，是源於第一次拗柴後沒有妥善處理所致。

三條韌帶 穩定足踝

養和醫院骨科專科醫生高兆祺醫生說，足踝扭傷即俗稱的「拗柴」，常見的拗柴涉及韌帶被拉鬆或撕裂，另有部分個案是因為肌腱移位。當拗柴後必須小心處理，讓受傷的韌帶、肌腱等組織在妥善保護下修復，否則有機會導致患處不斷重覆受傷，形成慣性拗柴。

高醫生先講解涉及韌帶的足踝扭傷：「足踝外側有三條韌帶，負責穩定足踝活動。最常見受影響的是位於腳踝外側的前距腓韌帶（Anterior talofibular ligament，簡稱ATFL）及跟腓韌帶（Calcaneofibular ligament，簡稱CFL），足踝後方的後距腓韌帶（Posterior talofibular ligament，簡稱PTFL）則較少受傷。當腳踝扭傷過程中，韌帶被過度拉扯，便會引致拉鬆或撕裂，影響穩定足踝關節的功能。」

心急復原 欲速不達

由韌帶受傷至完全康復，一般需時兩個月至兩個半月。拗柴後如果韌帶只是輕微拉傷，只要有足夠的休息和保護，讓受傷的韌帶有充足時間自行修復，便可以避免再次拗柴；如果拗柴情況嚴重，又或涉及多於一條韌帶受傷，則需要較長時間復原。但高醫生指出，臨牀上見到不少拗柴受傷的患者都比較心急，未及等到完全復原便再次參與原來的運動，有機會釀成嚴重後果。

「拗柴受傷的患者大多數是年輕人，主要因為做運動意外所致。他們除了較心急希望盡快復原外，其肌肉力量亦較好，因此即使韌帶未完全康復，腳踝仍能靠肌肉穩定着地，不感覺到有絲毫異樣，但其實腳踝的韌帶仍在修復中，未完全復原。

韌帶在未完全康復下便運動，為關節帶來的磨損會更大。當這些患者日後年長、肌肉力量衰退，當年『舊患』便會陸續浮現，患者會有腳踝不穩定之感，甚至出現經常拗柴的情況。歸根究底都是因為當年沒有好好處理拗柴之故，所以萬一拗柴受傷必須嚴肅處理，不應掉以輕心。」高醫生說。

保護腳踝 完善修復

拗柴後，患者在等候韌帶修復期間需要對腳踝有適當的保護，以往做法一般都會為患者打石膏，需時約一個月，但由於打石膏期間傷腳無法着地或活動，令患者肌肉因缺乏活動而萎縮，特別是拗柴受傷患者大多是熱愛運動人士，上述做法會讓他們感到沮喪。

「現時一般會建議病人在首兩星期打石膏，之後可拆除石膏，但要穿着四至六星期的復康長靴，幫助固定足踝，讓足部着地時韌帶仍可受到保護。復康長靴讓病人可以在家中活動，亦可以上街，當然這段期間病人仍要避免劇烈動作以免再度受傷，但起碼能夠讓病人盡快落地，肌肉可以有限地活動，有助康復。」高醫生說。

經過打石膏及復康長靴約兩個月的復原後，韌帶的修復進入「完善期」。患者可以改穿軟性護踭保護腳踝，建議穿着約兩星期，讓韌帶修補得更好，着地時腳踝可以活動。軟性護踭可在復康用品公司或售賣專業鞋履的店鋪選購，最重要的是能夠緊貼腳踝及有彈性。高醫生解釋，患者受傷後對腳踝穩定性的信心會打折扣，穿着彈性護踭可讓患者透過皮膚的觸覺加強對關節位置的感覺，讓患者有信心着地步行，同時可避免在這期間再次拗柴。

高醫生說，當患者初次拗柴後沒有妥善處理，很容易再次出現拗柴，若患者感覺到腳踝不穩定，加上臨牀檢查後亦確認足踝韌帶有拉鬆或撕裂的情況，可以考慮進行手術修補韌帶。

手術修補韌帶保護再加固

「修補韌帶的手術有三個步驟：修補撕裂的韌帶、保護它，以及加強足踝關節的穩定性。首先，要找出被拉鬆或斷裂的韌帶進行直接修補，多數情況都是前距腓韌帶（ATFL）或跟腓韌帶（CFL）受影響，手術會把韌帶用螺絲釘或縫線固定在原來位置。第二個步驟是把腓骨肌下支持帶（Inferior peroneal retinaculum）拉到上方並用縫線固定，像被子一樣蓋着並保護已經直接修補了的韌帶，增加其修復後的穩固度。最後是把腓骨短肌腱穿入腓骨遠端並固定，進一步加強腳踝的穩定程度。」高醫生解釋。

除了韌帶外，慣性拗柴個案中亦有不少屬於肌腱移位。高醫生說，足踝關節結構中的「腓骨肌上支持帶」及「腓骨肌下支持帶」，負責固定腓骨長肌腱及腓骨短肌腱在正確位置，部分個案是於拗柴後，令兩條支持帶撕裂，導致肌腱向前移位。

上述個案何小姐，便是因為跆拳道練習期間，意外拗柴令兩條肌腱曾經向前移位。由於是新傷患並求醫及時，她的「腓骨肌上支持帶」雖然撕裂，但幸好肌腱和支持帶均回歸正常位置，醫生認為毋須動手術，但要打石膏及穿着復康長靴，期間四至六星期需要暫停運動，讓腓骨肌上支持帶與骨頭連接並自行生長癒合。

精密修復肌腱移位

高醫生亦分享另一個案張先生，他和太太經常到大自然環境拍攝，一次搬運攝影器材上山期間，踩到凹陷地面而意外扭傷，引致肌腱移位。雖然之後步行時並未特別感到足踝關節不穩，但是在做某些動作，例如腳掌向上、腳趾向外蹺起的時候，肌腱便會移到前面，張先生為此感到十分不安，擔心有天會再次拗柴。

經檢查後確認張先生「腓骨肌上支持帶」雖然沒有撕裂，但從腓骨後緣鬆脫，在腓骨表面的皮下出現不正常空間，以致無法固定腓骨短肌腱及腓骨長肌腱在原位，兩條肌腱反覆出現向前移位情況。高醫生為他進行手術，先把導致肌腱移位的不正常空間封閉，再把肌腱後方的腓骨坑位加深，減少肌腱移位機會，之後修補腓骨肌上支持帶，方法是在腓骨後緣鑽多個小孔，用線穿過腓骨肌上支持帶並拉緊，把腓骨上支持帶重新固定到腓骨後緣，把兩條肌腱固定在原來位置。張先生術後肌腱沒有再出現移位情況，與太太上山下海拍攝時毋須再擔驚受怕！

腓骨與脛骨分離

極少數患者在拗柴後出現腓骨和脛骨分離，這情況屬最嚴重，亦較罕見，患者站立時或快速步行時，會明顯感覺到足踝關節不穩。

高兆褀醫生表示，若出現腓骨與脛骨分離，解決方法是透過手術用螺絲穿過這兩條骨，把它們固定，待大約兩至三個月，讓附近受傷的韌帶重新修復、關節穩定後，便可以再進行另一次手術取走螺絲。部分病人不想短時間內再做手術取走螺絲，但要留意因為金屬疲勞的關係，螺絲在約半年後有機會斷開，部分留在骨頭內，之後要取出的過程便會比較複雜，不過一般對腳踝活動都不會有太大影響。

使用螺絲固定會影響腳踝靈活度，現時亦可以選擇使用人造纖維，但只適合新受傷的患者。如果受傷已經有一段時間，腓骨與脛骨之間已經有很多結疤組織，則需要用傳統開刀手術清除結疤組織，再進行修補。

文章刊於2022年3月23日《東周刊》《養和醫療檔案》